“松龄杯”病例演讲比赛一等奖：恶性高血压综合治疗 松龄血脉康值得信赖

　　2021年11月12日，由中华医学会心血管病分会高血压学组、中国医师协会中西医结合医师分会心血管病专委会和《中华高血压杂志》联合主办，康弘药业协办的第四届“松龄杯”高血压病例演讲比赛圆满落幕。经过来自全国各地的评委客观、公正的评选，共评选出一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名，优秀奖4名，最佳人气奖1名。我们将分三期陆续刊发获评一、二、三等奖的六篇病例，并邀请专家评委进行点评分析。

　　本期刊载一等奖获奖选手：首都医科大学附属北京友谊医院化冰主治医师分享的病例以及《中华高血压杂志》副主编、福建医科大学附属第一医院副院长谢良地教授、中华医学会心血管病分会高血压学组组长、泰达国际心血管病医院副院长李玉明教授、中国中西医结合学会心血管病专业委员会主任委员、海军军医大学长征医院吴宗贵教授的精彩点评。

　　【病例分享】

　　病例介绍：多项指标异常 肾功能受损

　　2021年6月11日，37岁的患者袁某因“间断肉眼血尿，视物模糊20余天，血肌酐升高1周”至首都医科大学附属北京友谊医院就诊。问诊中，他自诉入院前20余天无诱因出现全程肉眼血尿，伴尿频，前往社区医院就诊。病历中，尿常规检查提示：尿蛋白2+，红细胞60个/HP，给予对症抗炎治疗，但效果不好。一周后复查尿蛋白3+，潜血+。

　　入院前10余天，患者于社区医院体检查血生化，发现血肌酐明显升高，达到了295umol/L，Urea13.45umol/L，白蛋白正常。尿常规检查仍然是尿蛋白3+，潜血+，血压则高达204/159mmHg。社区医生给予患者缬沙坦80mg qd+拜新同30mg qd+美托洛尔缓释片47.5mg qd。服药后，患者血压有所控制，但仍达到了140~150/100 mmHg的水平。

　　入院4天前，患者于外院就诊，血压仍达到了160/100mmHg。由于患者血肌酐很高，外院医生为他停用了缬沙坦，给予拜新同及倍他乐克缓释片治疗，但血压仍控制欠佳。患者入院前2天未服降压药，自觉头晕、恶心，视物模糊加重，于是来到北京友谊医院就诊。

　　患者发现高脂血症10天，未服用降脂药物，吸烟史20年，10-20支/天，否认饮酒史。查体发现，患者双上肢血压及双下肢血压基本一致，都接近190/130 mmHg，BMI 28.37kg/㎡。化验结果显示，患者血肌酐已达到了313.6 umol/L，BUN 17.08 umol/L，尿酸更是达到了498 umol/L;CHOL 5.37 mmol/L，TG 2.14 mmol/L，HDL-C 0.76 mmol/L，LDL-C 3.43 mmol/L。电解质和D-Dimer正常。尿常规检查发现，因为血压较之前有所控制，所以尿蛋白是微量trace。但我们发现，患者尿蛋白四项都有升高，说明他的肾小球、肾小管都存在损伤。

　　入院心电图检查发现，患者窦律，左室高电压，继发ST-T改变，是左室肥厚的表现。胸部CT未见明显异常，仅左冠脉钙化，心包积液。此外，患者没有高血压、糖尿病和风湿免疫疾病病史，也没有感染症状，却突然血肌酐明显升高，伴血压明显升高，头晕、视物模糊，故考虑恶性高血压的可能性较大。

　　入院后，我们首先筛查了患者继发性高血压的因素，患者肾素+血管紧张素II(卧位)、肾素+血管紧张素II(立位)、血浆醛固酮(卧位)、血浆醛固酮(立位)水平正常，双肾动脉B超未见肾动脉狭窄，双肾上腺B超未见占位。腹部B超显示，双肾回声增强，但未见双肾萎缩，证明不是慢性肾脏病，而是急性肾脏改变的过程。

　　同时，患者头颅CT与脑血流图未见明显的异常，但眼底照相显示视网膜动脉明显收缩，可见出血、渗出，视盘水肿。符合高血压眼病IV级的表现，眼底的OCT也证实高血压对靶器官的损害。

　　治疗方案：及时调整方案 使用松龄血脉康安全有效

　　入院后，我们首先为患者制定了亚宁定400 ug/min起始泵入、拜新同30 mg qd、倍他乐克缓释片47.5 mg qd、阿托伐他汀10 mg qn的治疗方案。但5个小时过去了，患者的血压并没有得到有效的控制，晚8点，患者的血压仍高达180/120mmHg，且心率仍然是每分钟80多次。患者恶心、呕吐，根本无法躺在病床上，症状非常明显。我们也立刻为患者调整了治疗方案。

　　我们分析，患者恶心呕吐的症状与高血压有关，也和他静脉大剂量泵入α受体阻滞剂亚宁定有关。考虑到亚宁定不能长期持续应用，我们便将用药调整为拜新同30 mg bid、阿尔马尔10 mg bid、特拉唑嗪2 mg qn。但这时，患者仍感到明显头晕、恶心，我便为他开出了松龄血脉康3粒tid。有学生问我：“老师，患者肾功能很糟糕，服用松龄血脉康安全吗?”“没关系，鲜松叶、葛根、珍珠层粉并不影响肾脏功能，可以大胆尝试，看看患者的肾功能和血压下降情况。”

　　可喜的是，调整用药后，患者血压呈现出明显下降的过程，到第二天早晨基本控制在140/100 mmHg左右。按照恶性高血压的治疗原则，患者的血压已在24小时以内降了25%，而且降到160以下，且心率得到了明显的控制。因此，我们撤掉了监护仪。患者血压控制得比较平稳后，我们还为他进行了一个肾穿刺病理活检，结果令人触目惊心：穿刺组织中的33个肾小球中，有8个肾小球缺血性硬化，70%的肾小管萎缩，60%的肾间质纤维化……符合恶性高血压肾损害的特征。由于患者自身抗体阴性，我们治疗方案不需要加用激素和免疫抑制剂，只需要控制好患者的血压就可以了。

　　后来，患者的心率血压都控制很稳定，症状逐渐缓解，并顺利出院。在出院处方上，除拜新同控释片、阿尔马尔片、盐酸特拉唑嗪胶囊及降脂、降尿酸药物外，我们还为他开具了松龄血脉康3粒tid的治疗。患者出院一个月以后，我们对他进行了随访，发现他的血压控制得非常理想，心率在75次/分以下，无不适，活动耐量正常。尿常规显示，在肾穿刺以后，患者有短暂的尿潜血，复查仍然是蛋白微量，潜血阴性的情况。血生化显示，患者尿酸、尿素氮指标均有明显的下降，应该说治疗是非常有效的。

　　这位患者的救治经历也给我带来了很多的思考：首先，对于无前驱感染史，肾功能进行性加重伴血压明显升高的患者，需考虑恶性高血压肾损害;其次，高血压合并肾功能不全，RAAS过度激活，硝苯地平为代表的CCB类药物有较好的效果;第三，中青年高血压患者，交感神经兴奋性增高且外周血管阻力增加，α/β阻滞剂更适合;最后，松龄血脉康对肾功能不全的高血压患者安全有效，且能够改善头晕、恶心的症状，是值得信赖的选择。

　　【病例点评】

　　谢良地教授：恶性高血压是病理综合症表现，不是一个疾病， 应寻找病因对症治疗

　　本病在入院时，是一个典型的高血压急症，诊疗过程主要分三步：第一步是急症抢救;第二步是寻找病因;第三步是对高血压造成的靶器官损害及病因进行确定，并进行血压维护。化冰医生在病历分享中按照上述三个步骤，特别是急症抢救阶段，为我们展示了一个非常成功救治病例。下面我想就救治过程中的一些细节谈谈自己的看法。

　　在高血压急症的抢救方面，患者入院时，双上肢血压及双下肢血压血压都接近190/130 mmHg，属于极高危高血压的范畴。同时，B超显示，患者的双肾大小分别是9.2×4.2cm和8.9×4.2cm，而正常人的肾脏大小在10×4.5cm左右，可见患者双肾略微偏小。37岁男性，血压极高、肉眼血尿、肾功能不好、肾脏偏小、眼底渗出……我的第一反应是：这是一名继发性高血压患者，且结合辅检结果来看，病因定位是在肾脏。

　　需要注意的是，极高危高血压只是一种临床表现，并不是疾病原因，也不是病理改变。外院心脏彩超显示，患者二尖瓣轻度关闭不全，心电图显示患者窦律，左室高电压，继发ST-T改变;眼底照相显示，患者视网膜有渗出，这也说明他不是普通高血压引起的血管痉挛导致的突然间血压升高，而是有一定的病变基础，并且已经存在一段时间;同时，患者肾穿刺病理活检显示，33个肾小球中有8个肾小球缺血性硬化，提示肾脏是有病理改变的。如果患者是近期血压突然升高，不会留下呈现出留下病理痕迹的肾小球硬化。这都证明患者存在一定的既往病史，结合患者检查结果，特别是有血尿我认为比较像肾炎的表现，至少要彻底排除这方面的问题。建议化冰医生在后续的治疗中，可以从这个角度多找一些线索，或请肾科医生会诊，甚至可以进行第二次穿刺。

　　临床医生遇到高血压危象时一定要好好把血压维持住，同时在关注血压之外积极寻找病因，对肾功能、心功能等各个方面的维护都很重要。化冰医生在该病例救治过程中的表现可圈可点，让广大听众收获颇丰。我也很认同化冰医生的用药方案，松龄血脉康对于降低血压、缓解头晕、呕吐方面有着积极的作用，我也希望未来能够看到关于它的更多循证医学证据。

　　【比赛点评】

　　吴宗贵教授：以比赛提升临床能力 松龄积极推动高血压防治事业

　　第四届“松龄杯”高血压病例演讲比赛，通过比赛的形式带动各层级医生针对高血压疾病提升临床识别能力，在临床工作中不断总结、提炼出有价值、有意义的病例进行互相学习。在促进中西医结合，尤其是提高中医药临床应用比例和普及、推广具有积极作用。

　　此次参赛选手的表现都是值得肯定的，不论在病例的选择以及用药方面的判断都能看出大家具备一定中医药学基础，能够辨证施治、对症下药，有效缓解患者症状。比如，来自广州中医药大学附属医院的王崇医生尽管在这次演讲中未能获得很好的分数，但他的演讲内容将中医西医的知识很好地融合在一起，选取的病例也清楚地讲解了如何在中医辨证论治指导下，结合患者病情，正确选取松龄血脉康进行治疗，很好地控制和缓解了患者病情，与本次演讲比赛中西结合主题贴切，让我印象深刻。

　　高血压患者本身除了高血压症状外，还会伴随着很多躯体症状，例如头昏脑胀，心烦易怒等，在中药医学中，这些症状都属于肝阳上亢，对于此类患者就可以选取中药松龄血脉康和西药一起联合用药，不仅有利于缓解患者血压高的问题，还能改善患者头昏脑胀，焦虑等症状。此外，不论在临床指南还是专家共识中，松龄血脉康这类降压中药都是排在推荐药物前列的，同时，更以其良好的药物经济性，对我国高血压防治事业起到了积极的推动作用。

　　李玉明教授：比赛带动全国医院参与 中西医结合助力“健康中国”

　　此次松龄杯高血压病例演讲比赛充分带动了全国相关各级医院参与积极性，推动了基层医生对相关指南共识的理解，加深了中西医结合治疗、防控心血管疾病的认识。在比赛点评环节，各位知名心血管疾病专家针对参赛选手病例中存在的瑕疵直言不讳，并通过与参赛医生的探讨，让大家进一步认识到诊疗过程中存在的问题，从而提高广大医生的临床能力，对规范化治疗和高血压疾病防控具有积极作用。

　　从10位来自中、西医和中西医结合医院的心血管内科的参赛选手的病例分享中不难看出，他们对于中西医结合治疗高血压疾病的意识在不断提高，掌握了一定的中医辨证施治原则，能够对适合的患者进行中西医结合治疗，并通过对症用药让患者症状明显减轻，提高患者治疗的依从性。通过病例分享，也给到我们未来医学教育的重要提示：无论是医学教育还是医生毕业后继续教育中，都应适当增加中医知识运用方面的实用课程，让广大医务人员能够初步具备辨证施治的能力，在临床中能够更好地结合中医药治疗，提高疾病的治疗效果。

　　高血压是一种综合性疾病，其背后的病因和发病机制多且复杂，中、西医各有不同见解，但是二者治疗方向却不谋而合：都强调多靶点治疗——即肯定联合用药对高血压疾病能够起到很好的治疗作用。现阶段，我国不同地区收入差距较为明显，且部分高血压患者除存在血压高的问题，在身、心等其他方面也往往存在一些伴随症状。对于病情较为复杂的患者，利用中医作用机制相对广泛的多靶点治疗优势，结合西药形成我们独特的中西医结合治疗方案，不仅能够降低患者治疗费用，提高患者用药依从性，更能减轻医保支付压力，助力“健康中国”。